（様式１）
体験学習申込書

平成　　年　　月　　日

長岡工業高等専門学校長　殿

学校名
学校長　　　　　　　　　　　

長岡高専「体験学習」を下記のとおり申込みします。

記

テ　ー　マ 　№		学科・教員名		
テーマ名		
実施日時	平成　　年　　月　　日（　）　　　　時～　　　時	
派遣・受入れの別	　　教員派遣　・　受入れ	
学校名		
学年		
人数		
担当者名		
連絡先	〒

TEL　　  　　　　　　　　　FAX	
備考