長岡工業高等専門学校　オープンキャンパス2010　申込シート
長岡高専学生課FAX ： 0258-34-9339
E-mail：nyushi23@nagaoka-ct.ac.jp

中学生	参加希望日
○印を付けてください	平成２２年８月８日（日）　　　　　平成２２年８月９日（月）　　　　　二日間とも	
	ふりがな
氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女	校内見学(ｸﾞﾙｰﾌﾟﾂｱｰ)参加希望
○印を付けてください	通常コース
寮見学コース	
	学校名		学　年		
	電話番号もしくはメールアドレス		
	体　　験　　学　　習　　申　　込　　欄	8/8（日）	午後	第１希望	№		
				第２希望	№		
		8/9（月）	午前
※	第１希望	№		
				第２希望	№		
			午後	第１希望	№		
				第２希望	№		
		※	8/9（月）の午前中の体験学習は、8/8(日)・8/9(月)の二日間にわたり体験学習に参加する方のみが申し込むことができます。
8/9（月）のみ参加希望の方は、午前中は学校紹介・入試説明をお聞きいただき、午後から体験学習を受けていただくことになりますので、8/9（月）の午後欄のみご記入ください。	
		人数制限を行う場合があるため、第２希望も記入してください。
受講テーマは先着順に決定しますが、第２希望も定員を超えた場合は、空いているテーマに回っていただくこととなります。ご了承願います。	
保護者	参加希望日
○印を付けてください	平成２２年８月８日（日）　　　　　平成２２年８月９日（月）　　　　　二日間とも	
	氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　外　　　名	校内見学(ｸﾞﾙｰﾌﾟﾂｱｰ)参加希望
○印を付けてください	通常コース
寮見学コース	
	※　保護者のみ参加の場合は、生徒の氏名・学校名、学年及び連絡先を以下に記入願います。	
		氏　名		
		学校名		学　年		
		電話番号もしくは
メールアドレス		
教　員
(	参加希望日
○印を付けてください	平成２２年８月８日（日）　　　　　平成２２年８月９日（月）　　　　　二日間とも	
	氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　外　　　名	校内見学(ｸﾞﾙｰﾌﾟﾂｱｰ)参加希望○印を付けてください	通常コース
寮見学コース	
	学校名		
	電話番号もしくは
メールアドレス		
寮食堂の試食を希望する方のみ、人数をお書きください。（１食 ３５０円）	８月８日（日）	名	８月９日（月）	名	
※校内の学生食堂も利用できます。校内の学生食堂を利用する場合には、事前予約の必要はありません。