平成２１年度　学生海外派遣研修応募申込書（オーストラリア）

平成　　年　　月　　日

　　長岡工業高等専門学校長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属・学年　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
学生氏名　（和字）　　　　　　　　　　　印　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学生氏名　（英字）　　　　　　　　　　　　
※パスポートに記載、または申請予定の英字を記載してください。　　

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

研修先への応募の動機と研修先で体験したいこと等を記入してください。