長岡工業高等専門学校　オープンキャンパス2009　申込シート
長岡高専学生課FAX ： 0258-34-9339
E-mail：nyushi22@nagaoka-ct.ac.jp

	参加希望日
○印を付けてください	第１日目　　　　　　　　第２日目　　　　　　　　　　　　二日間
平成２１年８月２１日（金）　　　　　平成２１年８月２２日（土）　　　　　平成２１年８月２１日（金）・２２日（土）	
	中中学生	ふりがな
氏　名		
		学校名		学　年		
		電話番号もしくはメールアドレス		
		体　　験　　学　　習　　申　　込　　欄	8/21	午午後	第１希望	№	（学科名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
					第２希望	№	（学科名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
			8/22	午前※	第１希望	№	（学科名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
					第２希望	№	（学科名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
				午後	第１希望	№	（学科名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
					第２希望	№	（学科名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
			※	8/22の午前中の体験学習は、8/21・8/22と二日間にわたり体験学習に参加する方のみが申し込むことができます。
8/22のみ参加希望の方は、午前中は学校紹介・入試説明をお聞きいただき、午後から体験学習を受けていただくことになりますので、8/22の午後欄のみご記入ください。	
			人数制限を行う場合があるため、第２希望も記入してください。
受講テーマは先着順に決定しますが、第２希望も定員を超えた場合は、空いているテーマに回っていただくこととなります。ご了承願います。	
	保護者	氏　名		
		※　保護者のみ参加の場合は、生徒の氏名・学校名、学年及び連絡先を以下に記入願います。	
			氏　名		
			学校名		学　年		
			電話番号もしくは
メールアドレス		
	教　員
(複数で参加の場合は、代表者)	氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　外　　　　　　　　　名	
		学校名		
		電話番号もしくは
メールアドレス		
寮食堂の試食を希望する方のみ、人数をお書きください。
（１食 ３５０円）	８月２１日（金）	８月２２日（土）	
	名	名	
※校内の学生食堂も利用できます。校内の学生食堂を利用する場合には、事前予約の必要はありません。